Tarif Pelayanan Tindakan Klinik Gigi

No.

Jenis Pelayanan

Tarif

a. Scalling Kelas 1

Rp.

150.000,-

b. Scalling Kelas 2

Rp.

200.000,-

c. Scalling Kelas 3

Rp.

250.000,-

d. Splinting

Rp.

150.000,-

e. Oklusal Adjustment

Rp.

75.000,-

f. Operasi Flap

Rp.

200.000,-

No.

Jenis Pelayanan

Tarif

a. Kontrol

Rp.

150.000,-

b. Bracket Lepas/Ganti

Rp.

75.000,-

c. Ganti band

Rp.

150.000,-

d. Retainer per rahang

Rp.

500.000,-

Jenis Pelayanan

Tarif

a. Cetak

Rp.

50.000,-

b. Plat + Gigi I Acrylic

Rp.

250.000,-

c. Gigi Selanjutnya Acrylic

Rp.

75.000,-

d. Plat + Gigi I Valplast

Rp.

750.000,-

e. Gigi Selanjutnya Valplast

Rp.

100.000,-

f. Plat + Gigi I Frame Logam

Rp.

1.000.000,-

g. Gigi Selanjutnya Frame Logam

Rp.

200.000,-

h. Gigi Tiruan Penuh Acrylic per Rahang

Rp.

2.500.000,-

i. Gigi Tiruan Penuh Frame Logam per Rahang

Rp.

3.500.000,-

j. Jaket Crown Acrylic/Logam per Gigi

Rp.

500.000,-

k. Jaket Crown Porselen per Gigi

Rp.

1.200.000,-

l. Pin – Pasak

Rp.

200.000,-

m. Restorasi Sementara

Rp.

130.000,-

n. Space Maintainer

Rp.

550.000,-

o. Pembongkaran Crown

Rp.

275.000,-

p. Rebasing

Rp.

350.000,-

q. Reparasi per Rahang

Rp.

250.000,-

r. Resementasi

Rp.

200.000,-

Jenis Pelayanan

Tarif

a.        Penambalan Glass Ionomer

Rp.

150.000,-

b.        Penambalan Komposit

Rp.

200.000,-

c.        Direct/Indirect Pulp Capping

Rp.

120.000,-

d.        Trepanasi

Rp.

100.000,-

e.        Devitalisasi

Rp.

100.000,-

f.               Rotation of Medication

Rp.

120.000,-

g.             Anestesi Lokal

Rp.

50.000,-

h.             Perawatan Saluran Akar per Saluran

Rp.

100.000,-

i.               Obturasi Cold Guta Perca per Saluran

Rp.

120.000,-

j.               Obturasi Warm Guta Perca per saluran

Rp.

140.000,-

k.             One Visit Endodontik

Rp.

500.000,-

l. Akar Tunggal

Rp.

900.000,-

m.               One Visit Endodontik Akar Jamak

Rp.

150.000,-

n.           Reatreatment Endodontik per Saluran

o.             Removal Broken File

Rp.

900.000,-

p.             Apeksogenesis/Apeks efikasi dengan MTA

Rp.

1.200.000,-

Jenis Pelayanan

Tarif

a.        Kuretase apikal

Rp.

925.000,-

b.        Apicoectomy dan Retrograde Filling

Rp.

1.500.000,-

c.        Hemiseksi/Bicuspida si

Rp.

300.000,-

d.        Intensional Replantasi

Rp.

1.500.000,-

e.        Kontrol Bedah Endodontik

Rp.

120.000,-

Jenis Pelayanan

Tarif

a.        Tumpatan Glass Ionomer

Rp.

175.000,-

b.        Tumpatan Glass Ionomer

Rp.

395.000,-

c.        Inlay/Onlay/Uplay Logam

Rp.

500.000,-

d.        Pasak Logam Cor

Rp.

140.000,-

e.        Pasak Logam Siap Pakai

Rp.

200.000,-

f.         Pasak Serat

Rp.

150.000,-

g.        Core Build Up

Rp.

150.000,-

h.        Sementasi Semen Resin

Rp.

150.000,-

i.          Sementasi Semen G I

Rp.

150.000,-

j.          Mahkota Sementara

Rp.

150.000,-

k.        Crown Akrilik

Rp.

500.000,-

l.               Crown Metal Porcelain

Rp.

1.000.000,-

m.         Crown All Porcelain Emax

Rp.

2.500.000,-

n.            Crown All Porcelain Zirconia

Rp.

2.500.000,-

o.            Recementing Crown

Rp.

200.000,-

p.            Preparasi dan Cetak Alginat

Rp.

150.000,-

q.            Preparasi dan Cetak Elastomer

Rp.

200.000,-